Titre II : L'exercice du contrôle médical

 

Chapitre I : Le contrôle médical des bénéficiaires

Art 5 : Le praticien conseil émet obligatoirement son avis sur les demandes de prise en charge des prestations de soins soumises à l'accord préalable de la caisse nationale d'assurance maladie

Le particien conseil peut émettre son avis conformément à la législation en vigueur sur les demandes afférentes aux questions suivantes :

- Les frais des prestations de soins

- Les pérides d'arrêt du travail donnant droit au bénéfice des indemnités en espèces en cas de maladie ou de maternités octroyées au titre des régimes gérés par la caisse nationale d'assurance maladie.

- La réparation des dommages résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles

- Le bénéfice des prestations de soins octroyées dans le cadre des conventions internationales de sécurité sociale

Art 6 : Le bénéficiaire des prestations de soins ou des pérides d'arrêt du travail est tenu de répondre à la demande du praticien conseil en vue de la soumettre à un examen médical ou à une expertise

L'inobservation de cette procédure entraîne la non prise en charge par la caisse nationale d'assurance maladie des dépences des prestations de soins octroyées au bénéficiaire

Art 7 : Si le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis des examens et des expertises, que les dépenses avancées ou les prestations de soins prodiguées objets de la demande de prise en charge, ne sont pas appropriées à l'état de santé du bénéficiaire, la caisse nationale d'assurance maladie peut refuserle rembourcement des frais qu'il a engagés ou refuser la prise en charge ou y mettre fin.

Dans tous les cas, la caisse notifie sa décision au bénéficiaire dans un délai de 15 jours de la date de cette décision.

Chapitre II : Le contrôle médical des prestations de soins prodiguées par les prestataires de soins conventionnés :

Art 8 : Le praticien conseil est tenu de respecter les dispositions de la législation organisant l'exercice des professions de la médecines dentaire, des professions paramédicale, pharmaceutiques et de la biologie médicale ainsi que la déontologie de ces profession prévu par les différents textes législatifs et réglementaires en vigueur et notamment ceux portant sur le secret professionnel

page précédente              assurance maladie               page suivante